Wniosek o refundację kosztów leczenia medicover

Pobierz

Jerozolimskie 96 00-807 Warszawa * Prosimy o zaznaczenie "X", gdy osoba ubiegająca się o refundację poniesionych kosztów leczenia zgłoszona jest do ubezpieczeniaRefundacja kosztów szczepienia przeciwko grypie: pobierz wniosek - szczepienie wykonane w Centrum Medicover.. 1.1 Uprawniony Główny Nazwisko Członek rodziny Uprawnionego Głównego * PESEL Imię (imiona) 1.2 1.3 Adres zamieszkania: Miejscowość Gmina/Poczta 1.4 Kod pocztowy Ulica Telefon kontaktowy Nr domu Nazwa Klienta ( Firmy) 1.6 Nr lokalu Nr Karty Pacjenta (MRN) 1.5 2. z o. o., na podstawie Wniosku o Refundację kosztów leczenia mojego / mojego małoletniego dziecka.. Do wniosku należy dołączyć wszystkie rachunki wraz z dowodami zapłaty.. 2.1.zał nr 4_wniosek o refundacjĘ kosztÓw leczenia Medicover Sklep MediStore.com.plWNIOSEK O REFUNDACJĘ Prosimy o zaznaczenie z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o Refundację kosztów leczenia: Z przesłaćtytułu zapisów w umowie: Refundacja "Swoboda Leczenia" Refundacja "Cennikowa" Refundacja "Standardy Dostępności" ul. Iłżecka 24 Refundacja "Przyjazna Zmiana" 02 Z tytułu reklamacji:Do wniosku należy dołączyć oryginały rachunków, dowodów zapłaty i innych dokumentów otrzymanych w państwie pobytu.. .Wniosek o Refundację Prosimy o zaznaczenie, z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o refundację kosztów leczenia: Z tytułu zapisów w Umowie Z tytułu braku usługi w placówkach w danym mieście Z tytułu Reklamacji: ..

Pobierz Wniosek o refundację ze strony Medicover* wypełnij go 3.

W razie braku jednego z wymaganychService performed at a facility other than Medicover Prosimy o uzupełnienie wszystkich informacji w celu złożenia wniosku o refundację.. Druk wniosku do pobrania i wydrukowania [Word 30 kb](DOCX) 2.. Jerozolimskie 96 00-807 Warszawa 5.. 10 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), do wniosku dołącza się również kopię dokumentacji .1.. Klauzula informacyjna Medicover.. 3 Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba ubiegająca się o refundację poniesionych kosztów leczenia zgłoszona jest doWnioskując o refundację kosztów, powinieneś dostarczyć do PZU następujące dokumenty: 1.. Refundacja kosztów leczenia nastąpi w terminie do 30 dni od otrzymania kompletu poprawnie wypełnionych dokumentów, na wskazany na wniosku numer konta bankowego.. Kup szczepionkę w aptece 3.. Oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta do 18 roku życia.. Wniosek należy wypełnić na komputerze lub drukowanymi literami.Pobierz Wniosek o refundację ze strony Medicover* wypełnij go i zabierz na wizytę 3.. Umów się na wizytę kwalifikującą do szczepienia 1.. Wzór wniosku o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie.Powodem złożenia wniosku jest korzystanie z usługi "Swoboda Leczenia" (zwrot max 70% wartości faktury, przy czym suma wartości faktur nie może być wyższa niż 500,00 zł na kwartał) Koszt usług zgodnie z załączonymi fakturami wyniósł: …………………………… PLN brutto..

Wniosek o refundację wraz z dokumentami należy dostarczyć do Medicover Sp.

z o.o. pod adresem: Zespół Kontroli Zobowiązań, Medicover Sp.. Informacje ogólne o refundacji.. Oświadczenie przedstawiciela ustawowego pacjenta między 16-18 rokiem życia.. z o.o. i akceptuję jego Każda Osoba uprawniona ubiegająca się o refundację kosztów leczenia jest zobowiązana zapoznać się z treścią niniejszego Regulaminu.. Przyjdź na umówioną wizytę do placówki.. z o.o. pod adresem: Zespół Kontroli Zobowiązań Medicover Sp.. Każda Osoba uprawniona ubiegająca się o refundację kosztów leczenia jest obowiązana do przesłania poprawnie wypełnionego wniosku o refundację, który stanowi załącznik do niniejszego Regulaminu wraz z wymaganą dokumentacją.. z o.o. Zespół Kontroli Zobowiązań zatwierdza wypłatę środków.. Wniosek o refundację wraz z dokumentami należy dostarczyć do Medicover Sp.. Przekaż komplet dokumentów pielęgniarce podczas szczepienia Pielęgniarka podpisze wniosek, przybije pieczątkę i przekaże dokumenty do Działu Dokumentacji Medycznej 4a.Deklaracja przystąpienia do umowy opieki medycznej i multipakietu sportowego..

pobierz wniosek - szczepienie wykonane w innej placówce niż Medicover.

z o.o. pod adresem: Zespół Kontroli Zobowiązań Medicover Sp.. Do wniosku dołącz: oryginały rachunków lub faktur związanych z Twoim leczeniem,wypełnić obligatoryjnie także wtedy, gdy wniosek o refundację kosztów dotyczy leczenia udzielonego osobie zgłoszonej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.. Wypełniony Wniosek wraz z fakturami należy dostarczyć do Medicover w ciągu 30 dni kalendarzowych od daty wykonania usługi medycznej na adres: Zespół Kontroli Zobowiązań Medicover Sp.. (wypełnia ENEL-MED)KOSZTÓW Zwrot kosztów otrzymasz w ciągu 30 dni kalendarzowych od otrzymania przez Medicover kompletu prawidłowo wypełnionych dokumentów.. Tytuł/y do ubezpieczenia osoby ubiegającej się o zwrot poniesionych kosztów leczenia (zaznaczyć właściwe)2 Student zgłoszony do ubezpieczenia przez pracowPracownik Osoba pracująca na własny rachunekSkierowanie na badania psychologiczne - kierowca zawodowy.. W przypadku, kiedy ubezpieczony poniósł koszty leczenia w jednym z państw Unii Europejskiej lub Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu, może starać się o ich zwrot, niezależnie od tego, czy podczas pobytu za granicą posiadał przy sobie kartę EKUZ, czy też nie..

z o.o. i akceptuję jegoWniosek o refundację wraz z dokumentami należy dostarczyć do Medicover Sp.

W kwestiach nieujętych w Regulaminie decyzję ostateczną podejmuje Dział Obsługi Klienta w ramach1.. 3 Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba ubiegająca się o refundację poniesionych kosztów leczenia zgłoszona jest do ubezpieczenia zdrowotnego jako .WNIOSEK O REFUNDACJĘ Prosimy o zaznaczenie, z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o refundację kosztów leczenia: Z tytułu zapisów w Umowie: Refundacja "Swoboda Leczenia" Refundacja "Cennikowa" Refundacja "Moja Dostępność"Refundacja poniesionych kosztów leczenia.. Zespół Kontroli Zobowiązań zatwierdza wypłatę środków: 1)Po sprawdzeniu kompletności i poprawności dokumentów.Wniosek o refundację wraz z dokumentami należy dostarczyć do Medicover Sp.. Uzyskaj e-Receptę na szczepionkę 2. z o.o. Zespół Kontroli Zobowiązań zatwierdza wypłatę środków Refundacja kosztów leczenia nastąpi w terminie do 30 dni od otrzymania kompletu poprawnych dokumentów, na wskazany na wniosku numer konta bankowego.Wniosek o refundację wraz z dokumentami należy dostarczyć do Medicover Sp.. Zabierz ze sobą szczepionkę.. Pobierz fakturę imienną 4.. ……………….……….…………………………………… data i czytelny podpis udzielającej pełnomocnictwa Uwaga!. Przyjdź na umówioną wizytę do .WNIOSEK O REFUNDACJĘ DANE OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O REFUNDACJE KOSZTÓW LECZENIA 1.. Obowiązujące dla Karty Niebieskiej Prestige, Srebrnej, Złotej i Platynowej - numer polisy (zastępuje polisę nr ) Formularz - lista osób uprawnionych.4.. Imienny dowód zapłaty (rachunek lub faktura) zawierający: • imię i nazwisko, • nazwę wykonanego świadczenia zdrowotnego-uszczegółowienie np. wizyta ginekologiczna wraz z badaniem cytologicznym,Wniosek o Refundację Prosimy o zaznaczenie (jednej z poniższych opcji) z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o Refundację kosztów leczenia: Z tytułu zapisów w umowie: Refundacja "Swoboda Leczenia" Refundacja "Cennikowa" Refundacja "Standardy Dostępności" Refundacja "Przyjazna Zmiana" Refundacja "Dyżur Stomatologiczny"Wniosek o refundację Prosimy o zaznaczenie, z jakiego tytułu ubiega się Pan/Pani o Refundację kosztów leczenia: Z tytułu zapisów w Umowie: Refundacja "Swoboda Leczenia" Refundacja "Cennikowa" Refundacja "Moja Dostępność" Refundacja "Przyjazna Zmiana" Refundacja "Dyżur Stomatologiczny" Z tytułu reklamacji:Pkt 1 należy wypełnić obligatoryjnie także wtedy, gdy wniosek o refundację kosztów dotyczy leczenia udzielonego osobie zgłoszonej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.. Do wniosku należy dołączyć dowód zakupu usługi (faktura imienna).. Jerozolimskie 96, 00-807 WarszawaWniosek wraz z dokumentami należy dostarczyć do Medicover Sp..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt